Osoby uprawnione do świadczeń opieki zdrowotnej
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje m.in.:
- Osobom objętym powszechnym obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, czyli zatrudnionym, prowadzącym działalność gospodarczą, emerytom, rencistom, bezrobotnym zarejestrowanym w Urzędzie Pracy, rolnikom ubezpieczonym w KRUS itp.,
- Osobom objętym dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
- Członkom rodzin* wyżej wymienionych grup, którzy nie posiadają innego tytułu do ubezpieczenia,
- Osobom pobierającym stypendium w okresie odbywania stażu lub przygotowania zawodowego,
- Osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji tj. zamieszkującym lub przebywającym na terenie Polski, a podlegającym ubezpieczeniu zdrowotnemu w innym państwie członkowskim UE,
- Osobom uprawnionym do świadczeń na podstawie decyzji administracyjnej (tj. decyzja wójta/burmistrza/prezydenta gminy uprawniająca do świadczeń zdrowotnych zgodnie z miejscem zamieszkania świadczeniobiorcy wydana na okres 90 dni ),
- Osobom innym, niż ubezpieczonym, posiadającym obywatelstwo polskie, które nie ukończyły 18 roku życia,
- Osobom innym, niż ubezpieczonym, posiadającym obywatelstwo polskie i posiadającym miejsce zamieszkania na terytorium RP, które są w okresie ciąży, porodu i połogu.
*członek rodziny to:
- dziecko – własne, małżonka, przysposobione, obce dla którego ustanowiono opiekę, obce w ramach rodziny zastępczej, wnuk – do ukończenia przez nie 18 lat, a jeśli uczy się dalej do ukończenia 26 lat, natomiast jeśli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi – bez ograniczenia wieku.
- małżonek
- krewny wstępny (np. ojciec, matka, dziadek, babcia) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym, czyli posiadający zameldowanie na pobyt stały pod tym samym adresem.
- Członków rodziny, którzy nie podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu z innego tytułu tak jak osoby objęte obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym zgłasza do ubezpieczenia podmiot zwany płatnikiem składek. Przykładowo dla:
- pracowników płatnikiem składki jest pracodawca,
- emerytów i rencistów – ZUS, KRUS lub inny właściwy organ emerytalno – rentowy,
- rolników – KRUS
- bezrobotnych – właściwy Urząd Pracy itd.
- Płatnik składek, na wniosek ubezpieczonego może dokonać zgłoszenia członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Termin zgłoszenia określają przepisy ustawy o systemie ubezpieczenia społecznego, które wskazują na okres 7 dni od powstania obowiązku ubezpieczenia.
Ważne:
- zatrudnieni małżonkowie nie mogą zgłaszać się wzajemnie do ubezpieczenia zdrowotnego,
- student, który ukończył 26 r.ż nie może być zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodzica
- małżonek zarejestrowany w Urzędzie Pracy nie może być zgłoszony do ubezpieczenia jako członek rodziny
- student lub uczeń zatrudniony na umowę o pracę, np. w okresie wakacji, powinien być wyrejestrowany na okres zatrudnienia z tytułu członka rodziny, następnie ponownie zgłoszony.
Na każdej osobie ubezpieczonej ciąży obowiązek powiadomienia płatnika składek o utracie uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członków rodziny. Dotyczy to sytuacji, gdy członek rodziny:
- nabędzie własny tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego,
- zarejestruje się jako osoba bezrobotna w Urzędzie pracy,
- ukończy szkołę średnią lub wyższą lub zostanie skreślona z listy uczniów lub studentów itp.
Prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w stanach nagłych przysługuje cudzoziemcom posiadającym Kartę Polaka. Karta ta jest dokumentem potwierdzającym przynależność do Narodu Polskiego.
- Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne
- Brak ubezpieczenia zdrowotnego może stać się powodem ponoszenia wysokich kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone w razie choroby lub konieczności uzyskania natychmiastowej pomocy lekarskiej.
Osoby nie posiadające żadnego tytułu do ubezpieczenia mają możliwość zawarcia umowy o dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne.
W celu zawarcia umowy o dobrowolne ubezpieczenia zdrowotne, osoba musi zgłosić się do Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego dla miejsca zamieszkania.
W oddziale wypełnia „wniosek o objęcie ubezpieczeniem zdrowotnym w Narodowym Funduszu Zdrowia, do którego załącza dokument potwierdzający ostatni okres ubezpieczenia oraz przedstawia dowód tożsamości. W ciągu 7 dni od podpisania umowy zgłasza się do ZUS w celu dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
POTWIERDZANIE PRAWA DO ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ – eWUŚ
- dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej
Od 1 stycznia 2013 roku podmioty wykonujące działalność leczniczą (zgodnie z ustawą z dnia 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. z 2012 r., poz.1016) potwierdzają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej za pomocą systemu Elektronicznej Weryfikacji Uprawnień Świadczeniobiorców (eWUŚ).
W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w systemie eWUŚ, świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu tożsamości może przedstawić dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które winno zawierać klauzulę następującej treści: Posiadam prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.
W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.
W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia (pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń):
– w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej
– w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej
– jeżeli to świadczenie jest udzielane w oddziale szpitalnym.
Dokumenty potwierdzające uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej
Do czasu wydania ubezpieczonemu Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego dokumentem potwierdzającym ubezpieczenie zdrowotne jest :
dla osoby zatrudnionej na umowę o pracę:
– raport miesięczny ZUS RMUA wydany przez pracodawcę
– aktualne zaświadczenie z zakładu pracy
– legitymacja ubezpieczeniowa z aktualną datą i pieczątką pracodawcy dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą:
– aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne dla osoby ubezpieczonej w KRUS:
– zaświadczenie lub legitymacja wydana i aktualnie potwierdzona przez KRUS
dla emerytów i rencistów:
– legitymacja emeryta-rencisty lub aktualny odcinek emerytury, renty
dla osoby zarejestrowanej jako bezrobotna:
– aktualne zaświadczenie z Urzędu Pracy
dla osoby dobrowolnie ubezpieczonej:
– umowa zawarta z NFZ wraz z aktualnym dowodem opłacenia składki zdrowotnej
dla osoby posiadającej decyzję administracyjną:
– decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy wydana na określony czas
dla członka rodziny ubezpieczonego:
– dowód opłacenia składki przez głównego płatnika oraz zgłoszenia do ubezpieczenia członka rodziny, np. druki: ZUS RMUA + ZUS ZCNA (ZCZA)
– legitymacja rodzinna z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy,
– aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę
– zaświadczenie wydane przez ZUS o zgłoszeniu członków rodziny emeryta-rencisty + legitymacja emeryta-rencisty
– aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne + ZUS ZCNA (ZCZA)
Dodatkowo dla uczniów i studentów (pomiędzy 18 a 26 r.ż.) niezbędna jest legitymacja szkolna lub studencka.
dla osoby uprawnionej do świadczeń zdrowotnych w stanach nagłych:
– Karta Polaka tj. dokument potwierdzający przynależność do Narodu Polskiego (ustawa z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka Dz.U. Nr 180, poz. 1280 z późn. zm.)
dla osoby uprawnionej do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji:
– poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP)
– certyfikat
– karta EKUZ
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego
Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia np.:
w przypadku byłych zatrudnionych:
– 30 dni od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu umowy o pracę w przypadku osób zatrudnionych, korzystających z urlopu bezpłatnego:
– 30 dni od wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego
w przypadku osób bezrobotnych:
– 30 dni od dnia wyrejestrowania z urzędu pracy.
Od powyższej zasady istnieją wyjątki. W przypadku osoby:
ubiegającej się o przyznanie emerytury lub renty:
– prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń
pobierającej zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym:
– prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez tę osobę zasiłku:
- która ukończyła szkołę ponadgimnazjalną:
- prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów,
- która ukończyła szkołę wyższą:
– prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od dnia zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów,
której zawieszono prawa do renty socjalnej:
– 90dni od ustania ubezpieczenia zdrowotnego w Funduszu Rejestrowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym
Po przybyciu do szpitala każdy pacjent trafia najpierw do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, gdzie przeprowadzone są badania wstępne: lekarskie i pielęgniarskie oraz zakładana jest dokumentacja medyczna.
W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym znajduje się księga odmów przyjęć. Jeśli nie chce Pan/i pozostać w szpitalu, lekarz dokona odpowiedniego wpisu Pana/i odmowy i poprosi o potwierdzenie własnoręcznym podpisem.
Po załatwieniu wszystkich
formalności w rejestracji Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, przebraniu w pidżamę, pielęgniarka SOR zaprowadzi Pana/ią na oddział szpitalny i tam przekaże pod opiekę pielęgniarek oddziału.
Przyjęcie w Oddział szpitalny
Pielęgniarka oddziałowa lub odcinkowa przedstawi Pana/Panią innym chorym, wskaże miejsce na sali, zapozna z topografią oddziału, regulaminem dla pacjentów, kartą praw pacjenta oraz poinformuje o najbliższych czynnościach wynikających z rozkładu dnia.
Oddziałami szpitala kierują ordynatorzy oddziałów, którzy odpowiadają za sprawne funkcjonowanie pod względem lekarskim, administracyjnym i gospodarczym oraz za właściwe leczenie chorych.
Zespołem pielęgniarskim każdego oddziału kieruje pielęgniarska oddziałowa, która jest odpowiedzialna za pracę pielęgniarek odcinkowych i pracowników Działu Czystości oraz dba o właściwy poziom opieki nad chorym.